『井上こうじ』後援会入会申込書

※いただいた個人情報は『井上こうじ』の後援会活動以外には使用いたしません。
※下記、入会申込書フォームに必要事項を入力し「確認」ボタンを押してください

住所（町/村/番地 を明記）	他地域 西条市 　 ※必須
会社名又は事業社名	※任意（省略可）
入会申込者氏名	氏名 　性別 男性 女性 ※必須
メールアドレス（半角） ※返信可能なｱﾄﾞﾚｽを明記	※必須 ※携帯アドレスを登録する方は、パソコンからのメールをブロックする設定をされていないことをご確認の上、本お申込みをいただきますようお願いします。
電話番号（半角）	電話番号１ ※必須 電話番号２ ※任意（省略可）
アンケート 『井上こうじ』に 求めること	少子高齢化問題　　 育児問題　　 環境問題　　 防災対策 道路交通問題　　　 教育問題 井上こうじに求めること（その他）　　　※任意（省略可）
【備考】 その他の連絡内容がありましたらご明記ください。

　　　HOME

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください。